Inschrijfformulier / Registration form – Huisartsenpraktijk De Admiraal – Amsterdam
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk De Admiraal
Admiraal de Ruyterweg 215-A 1056 GH
Amsterdam

Inschrijfformulier / Registration form

Huisartsenpraktijk De Admiraal is momenteel GESLOTEN voor nieuwe inschrijvingen. Wij verzoeken u vriendelijk om NIET te bellen/mailen voor registratieaanvragen. Zodra we weer open zijn voor inschrijvingen, zal dit worden aangekondigd op onze website.
We werken niet met een wachtlijst.

Enige uitzondering: als iemand op het adres (Postcode 1055&1056) waar je ingeschreven staat al ingeschreven is in de praktijk.

Dank voor uw begrip.


De Admiraal General Practice is currently CLOSED for new registrations. We kindly request you NOT to call/mail for registration inquiries. When we reopen for registrations, this information will be posted on our website. We don’t work with a waitinglist.

Thank you for your understanding.

Only exception: if someone at the address (Zip code 1055&1056) where you are registered is already enrolled in the practice.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


 


CAUTION / LET OP
Indien u zich kunt inschrijven:

  • Geef naast uw woonplaats ook uw geboorteland op.
  • Geef toestemming voor het Landelijk Schakelpunt (LSP). (Ja/Nee)
  • Geef aan of u wilt dat uw medisch dossier van uw vorige huisarts naar ons wordt doorgestuurd: ja/nee.
  • Als u zich inschrijft via uw partner, vermeld dan de naam en geboortedatum van uw partner, of geef dit aan bij de uitzonderingen op de website.

In case you want to admit to the practice:

  • Specify your country of birth in addition to your city of residence.
  • Grant permission for the National Switching Point (LSP). (Yes/No)
  • Indicate whether you want your medical records from your previous general practitioner to be forwarded to us: yes/no.
  • If you are registering through your partner, provide the name and date of birth of your partner or mention this under the exceptions on the website.